یکی از موارد مهم و حساس برای بازنشستگان، میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه است. طبق قرارداد منعقد شده میان سازمان تأمین اجتماعی و شرکت بیمهای «آتیهسازان حافظ»، مبلغ کل حق بیمه به ازای هر نفر ۷۲۰ هزار تومان تعیین شده است. نکته قابل توجه در این تقسیمبندی، حمایت سازمان تأمین اجتماعی میباشد؛ به طوری که سهم این سازمان ۲۵۰ هزار تومان و سهم قابل پرداخت توسط بازنشسته ۴۷۰ هزار تومان است. این مبلغ معمولاً به صورت ماهانه از مستمری بازنشستگان کسر میشود تا فرآیند پرداخت برای آنها تسهیل گردد.
پوشش بیمه تکمیلی محدود به فرد بازنشسته نبوده و اعضای خانواده تحت تکفل را نیز شامل میشود. گروههای مشمول این بیمه عبارتاند از:
پیش از هر اقدامی، اطمینان از داشتن دفترچه بیمه پایه تأمین اجتماعی برای تمام اعضای خانواده الزامی است، زیرا عدم وجود دفترچه پایه مانع از ثبتنام در بیمه تکمیلی خواهد شد.
فرآیند ثبتنام برای بهرهمندی از این خدمات نیازمند آمادهسازی مدارک شناسایی و بیمهای دقیق است. متقاضیان باید مدارک زیر را تهیه کنند:
۱. کپی صفحات اول و دوم شناسنامه و کارت ملی (پشت و روی) تمامی اعضا
۲. کپی صفحه اول دفترچه بیمه پایه تأمین اجتماعی تمام افراد تحت تکفل
۳. تکمیل فرم تقاضای سرپرست خانواده
پس از آمادهسازی مدارک، متقاضیان باید به کانون بازنشستگان استان محل سکونت خود مراجعه کنند یا از سامانههای آنلاین تعیین شده استفاده نمایند. به عنوان مثال، متقاضیان استان تهران میتوانند از طریق سامانه «کابتا» اقدام کنند. در مرحله نهایی، فرم ثبتنام شامل نام، کد ملی، شماره دفترچه، شماره مستمری، تاریخ تولد و آدرس دقیق با دقت تکمیل میشود. همخوانی اطلاعات با مدارک هویتی از اهمیت بالایی برخوردار است؛ چرا که مغایرت اطلاعات منجر به لغو ثبتنام خواهد شد.
این بیمهنامه با هدف پوشش هزینههای فراتر از تعهدات بیمه پایه، طیف وسیعی از خدمات را ارائه میدهد. طبق قرارداد ۱۴۰۴، سقف تعهدات برای خدمات و وسایل کمک پزشکی به شرح زیر است:
علاوه بر موارد مذکور، خدمات ویژهای نظیر جراحیهای رفع عیوب انکساری چشم (مانند لیزیک)، خدمات آمبولانس (درون و برونشهری) و پوشش هزینههای درمان بیماریهای خاص و صعبالعلاج (سرطان، دیالیز و...) نیز در این پوشش گنجانده شده است. این تعهدات نشاندهنده تلاش برای ارتقای سطح سلامت و رفاه بازنشستگان است.
با وجود پوششهای وسیع، برخی خدمات طبق قرارداد از شمول بیمه خارج هستند. مهمترین این موارد شامل درمان نازایی، هزینههای زایمان به روش سزارین، درمان بیماریهای روانپزشکی، داروهای فاقد تأییدیه وزارت بهداشت و عمل جراحی سپتوپلاستی (اصلاح انحراف بینی) است. اطلاع از این موارد پیش از انجام هرگونه اقدام درمانی، از پرداخت هزینههای سنگین و غیرقابل بازگشت جلوگیری میکند.
برای بهرهمندی از خدمات، بیمهشدگان باید به مراکز درمانی طرف قرارداد مراجعه کنند. در مراکز طرف قرارداد، با ارائه کارت ملی و دفترچه بیمه، هزینهها مستقیماً با بیمهگر تسویه میشود. در صورت مراجعه به مراکز غیر طرف قرارداد، فرد باید هزینهها را شخصاً پرداخت کرده و با ارائه مدارک (از جمله صورتحسابها، نسخه پزشک و گزارشهای پاراکلینیکی) ظرف مدت ۶ ماه درخواست بازپرداخت نماید.
